| お名前 （日本語） |
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| お名前 （ローマ字） |
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| E-mail |
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| TEL |
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| FAX |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 性別 |
男
女 |
| 生年月日 |
年月
日 |
| 緊急連絡者氏名 |
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| 緊急連絡先電話番号 |
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| 緊急連絡者との間柄 |
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| 職業 |
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| 希望留学先（都市） |
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| （あれば）入学希望校 |
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| 出発予定時期 |
年
月頃から |
| 留学予定期間 |
ヶ月 もしくは
年 |
| 現在の英語力 |
| 読み書き | |
| リスニング | |
| スピーキング | |
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ＴＯＥＦＬ/ＴＯＥＩＣの点数
（ある人のみ） |
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ホームステイを希望しますか？
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希望される方はチェックボックスを“オン”にしてください。 |
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―――― 次のセクションはホームステイを希望される方のみお答えください ―――― |
| 空港への迎えを希望しますか？ |
はい いいえ |
カナダへの到着予定日
・航空便名
・および到着時間 |
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ホームステイ
開始・終了予定日 |
からまで |
| タバコは吸いますか？ |
はい いいえ |
アレルギーをお持ちの方は
その詳細をお書きください |
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子供がいる家庭を
希望しますか？ |
はい いいえ |
| ペットアレルギーの有無 |
有 無
ある人のみ詳細を記入： |
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――――― ホームステイ・セクション終了 ――――― |
なにか質問・相談等
おありでしたら
ご自由にお書きください |
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ご記入ありがとうございました。
メールアドレス＆その他の情報が正しく記入されていることを、
もう一度ご確認の上、送信ボタンを押してください。
申し込みと同時に２万円、もしくは全額を振り込んでいただきます。
この２万円は後に授業料に充当されます。
もしキャンセルとなった場合は、この２万円がキャンセル料となります。
これは返金されませんのでご注意ください。
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