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留学目的（複数回答可）	語学力の向上　海外留学体験・文化交流キャリアアップ　インターンシップ　学位取得ワーキングホリディ　その他
希望校形態	高校　カレッジ　大学　私立語学学校カレッジＥＳＬ　大学ESL　専門学校　その他
希望留学先　（都市）
出発予定時期	年月頃から
留学予定期間	ヶ月　もしくは年
英語レベル（未記入可）	Listening, Speaking 初級（全くできない）中級（簡単な質疑応答ができる）上級（普通の会話に入っていける）
英語レベル（未記入可）	Reading, Writing 初級（中学レベルテキストの読み書きができる）中級（高校レベルテキストの読み書きができる）上級（英字新聞等レベルの読み書きができる）あれば　TOEFL点　　TOEIC点
海外渡航経験	無有　　有をチェックした方のみ：　　国名　　期間週間・もしくはヶ月
留学先選考優先順位（順位をつけてください）	治安　気候　日本人の少なさ　授業内容アクティビティ
予算	円くらい
どこでこのサイトをお知りになりましたか？	Googleで Yahoo!で　 Infoseekで　知り合いからその他その他の場合：
ご質問・ご希望等カウンセリングでお聞きになりたいことを何でもお書きください。	ご質問が多岐にわたる場合や、即答を要する場合は、電話カウンセリングもご利用ください。（日本時間２：００～１５：００）
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